Buenos Aires, .
 
INFORMACION CONFIDENCIAL
Solicitud de MEDIACION  PRIVADA

Ley 24573  – dto.91/98 art. 3

Podemos atender su Mediación de la manera que para Ud. sea más  conveniente,  personalmente en nuestro Estudio, contáctandonos a nuestros teléfonos  para la audiencia informativa (art. 7 ley 24573)   o bien a través del siguiente
formulario de envío-
Complete y presione "Enviar" o imprima para mandar por fax.
Toda información recibida será de estricta CONFIDENCIALIDAD.
 

Requirente o Solicitante/s

   
Apellido y Nombre
Documento
Domicilio
Teléfono / Cel
Email
   
 
Apellido y Nombre
Documento
Domicilio
Teléfono / Cel
Email
   

Letrado Requirente
 
Apellido y Nombre
Documento
Domicilio
Teléfono / Cel
Email
   
Requerridos / Solicitados
   
Apellido y Nombre
Domicilio Completo
Teléfono
Documento (Tipo & Número)
Otros Datos
   
Apellido y Nombre
Domicilio Completo
Teléfono
Documento (Tipo & Número)
Otros Datos
   
Apellido y Nombre
Domicilio Completo
Teléfono
Documento (Tipo & Número)
Otros Datos
   

Objeto del reclamo

   
Monto requerido:
   

Breve Síntesis

   
Me comprometo a asistir a la reunión de mediación, de fecha:
Asimismo confirmo que he tomado conocimiento de sus costos y  condiciones.-  
Importante:
Envíe una copia del formulario tocando el botón "enviar" o imprímalo y mándelo por FAX. El original firmado deberá entregarse el día en el que se concrete la primera reunión de mediación.
Toda información recibida será de estricta CONFIDENCIALIDAD.
   
 
Diag.R Sáenz Peña 628 piso 7mo.Of.R bis Capital Federal
Tel (54) (011) 5291-5484 / Fax: (54) (011) 5291-5454 / Cel: 15-3628-4418
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